理学院
心理危机干预工作记录表
发布时间: 2016-03-03     浏览次数: 274

心理危机干预工作记录表

填写日期:    年   月   

报送人   联系电话

 

学生姓名  

性别

 

系别

 

班级

 

宿舍号

  联系电话  

家庭住址

  联系电话  

父亲姓名

  联系单位及电话  

母亲姓名

  联系单位及电话  

辅导员

  联系电话  
其他紧急联系人   联系电话  
危机发生及干预时间  
是否涉及生命安全  

主要情况描述

 

 

 

干预方案

 

 

 

干预后反馈

 

 

 

危机干预领导

小组意见

 

 

备注

 

 

                         

填写日期:   年   月  

心理危机干预工作记录表2016.03.03.doc